一、病例摘要

刘某，男， 9 岁。因自幼好动，上课不认真，管教困难，于 2002 年 7 月来儿童精神卫生专科门诊求治，病史由母亲代诉。

患儿自幼顽皮多动， 1 岁多能走之后，喜欢到处攀爬，不怕危险，经常摔得皮破血流，依然如故。任何一件玩具到手之后就要拆开弄坏。从不怕生人，到亲友家作客。随便开别人的屉子、柜子，到处乱翻。 7 岁入学，上课、做作业从不专心，总是不停地做小动作，撩逗同学，搞恶作剧，经常与同学发生冲突。上课发言不守纪律，经常插话，扰乱课堂秩序。常常惹麻烦而有老师或同学来告状。在家做作业时很不专心，边做边玩，外面一点小动静就要跑去看一看，经常要父母坐在旁边监督，作业脏、乱、潦草，粗心大意，经常做错或不能按时完成。自己的东西杂乱无章，丢三落四，经常丢失文具、雨伞等用品，或上学忘了要带的东西。家长曾经想培养他一些业余爱好，但不论学什么都是有始无终，缺乏耐心，不能坚持。脾气急躁，有什么要求马上就要满足，否则纠缠不休。学习成绩中止，近一年来有下降趋势，无说谎、偷窃等不良行为。自幼睡眠较少，似乎精力过剩。偏食。

患儿系第一胎，足月顺产，幼时生长发育正常， 1 岁左右能走， 1 岁余开始学语，无重大疾病史。

体检：发育营养正常，未见任何先天性畸形改变，心肺正常，腹软，肝脾未扪及，手掌皮纹正常。

神经系统检查：颅神经正常，四肢活动自如，共济及协调动作好，双手的精细动作不显笨拙，反射对称，未见病理征。

精神状况检查：衣饰齐整，检查合作，主动交谈，言语流畅。入室后多动不宁，不停抓摸桌子上的东西，无法禁止。在医师与家长交谈时经常插嘴。未发现妄想或其他思维联想障碍，未获幻觉。承认老坐不住，上课喜欢搞点小动作，思想开小差。也想好好学习，就是自己管不住自己。情绪适度，比较活跃。智力粗查未见异常， 自知力存在。

实验室检查： WISC — CR 智力测验结果： FIQ99 、 VIQl00 、 PIQ97 。脑部单光子发射计算机成像 (SPECT) ：双侧额叶下部及丘脑放射性分布稀疏，代谢血运降低。

二、病例讨论

此患儿的主要临床表现为

1 、自幼注意力不能集中。

2 、自幼行为多动、冲动。

3 、患儿无其他品行问题，无智力低下，学习成绩中上，但近年来学习成绩有下降趋势。

4 、体格检查、神经系统检查无异常发现。

5 、实验室检查：智力在正常范围， SPECT 检查发现双侧额叶下部及丘脑放射性分布稀疏，代谢血运降低。

本例诊断应考虑：儿童多动症、精神发育迟滞、品行障碍、儿童期精神病、焦虑状态及神经系统疾病所致。

儿童多动症又称注意缺陷多动障碍 (ADHD) ，患病率较高，据国内外大多数报导为 1.5 ％一 10 ％，男童多于女童。本病起自幼年，甚至胎儿期就特别好动，但由于学龄前正常儿童的活动量变异较大，在一般情况下，很难肯定某个幼儿的活动是否超出了正常范围。故原则上学龄前不作此诊断，仅当幼儿多动的性质明显突出，活动量极大，且不分场合广泛存在时才考虑这一诊断。约半数病人的多动行为可持续到成年期，故成年人也可以诊断本症。该类患儿还常常伴有其他障碍，如同时存在品行障碍。在多动症状十分突出、品行障碍不十分严重时，仍诊断为多动症。如二者均符合诊断标准，则诊断为多动伴品行障碍。如患者伴有轻度的学习成绩低下，后者常由于注意力不集中所致，仍诊断为多动症。如患儿伴有明显的学习困难，则应根据其学习技能的特殊表现，在诊断多动症的同时，并列特殊性阅读障碍或特殊性计算障碍等诊断。如患儿以情绪焦虑为突出症状，同时伴有注意力不集中，符合焦虑的诊断标准时，应优先考虑焦虑状态。如患儿有其他精神病 ( 如精神分裂症、躁郁症、风湿性脑病或其他器质性脑病等 ) 或智力低下，同时有多动、注意力不集中等表现时，如主要症状符合有关疾病的诊断标准，则诊断为有关的疾病，不诊断为多动症。

目前认为，多动症是由多种原因所致的一类临床综合征。主要是额叶及皮质下的功能发育障碍，表现为随意 ( 主动 ) 注意和行为控制能力的障碍。关于本症的预后，已有许多长期随访的前瞻性报告。随着年龄的增长，一般青春期以后，多动行为减少，但仍有不安静、易激惹、冲动、注意涣散等症状；有的患儿成人后仍保留有此类症状。综合各家报道，成年后约 1 ／ 3 的病人，仍须要家庭给予适当的帮助、照顾，约 1 ／ 3 病人可能有精神病、人格障碍、反社会行为、发育迟滞等问题。约 1 ／ 4 仍可有较好的成就，能完成大学学业，能担当较为复杂的工作。一般来说，有智力偏低，有明显攻击等反社会行为，家庭环境不良，未及时治疗者，预后较差。

中国精神疾病分类方案与诊断标准第二版修订版 (CCMD 一 II — R) 关于儿童多动症之临床诊断标准为：

1 、起病于学龄前期，病程至少持续 6 个月。

2 、临床症状标准符合以下 4 条以上，其症状的严重性可不同程度地影响学习和适应环境的能力。

(1) 需要静坐的场合难于静坐，常常动个不停；

(2) 容易兴奋和冲动；

(3) 常常干扰其他儿童的活动；

(4) 粗心大意，常常有始无终；

(5) 很难集中思想听课、做作业或其他需要注意力集中的事情

(6) 要求必须立即得到满足，否则就产生情绪反应；

(7) 经常话多，奸插话或喧闹：

(8) 难以遵守集体活动的秩序和纪律；

(9) 学习困难，成绩差，但不是由于智能障碍所引起：

(10) 动作笨拙，精巧和协调动作较差。

3 、不是由于精神发育迟滞，品行障碍，儿童期精神病、焦虑状态或神经系统疾病所引起。

本例符合以上各项诊断标准。诊断为儿童多动症。

三、鉴别诊断

1 、品行障碍：发生于 18 岁以前的儿童少年期，主要表现为反复或持续存在 ( 至少 6 个月 ) 的反社会性、攻击性或对抗性行为。如冲动伤人、纵火、偷窃、无故离家出走等。

2 、学习技能的特殊发育障碍：本症表现为从发育的早期阶段起，获得技能的正常方式受损，如不能阅读、不能拼音、和（或）不能计算等。这种无能不是由于缺乏学习机会，不是由于智力发展迟滞、后天的脑外伤或疾病的结果。患儿智商正常，但学习成绩不佳。

本例可排除以上鉴别诊断问题，不存在焦虑状态。亦可排除其他精神病 ( 如精神分裂症、躁郁症、风湿性脑病或其他器质性脑病等 ) 和智力低下。